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简要病史:患者,男性,55岁,双下肢水肿2个多月,伴腹腔积液1个月。


参考答案

参考解析
解析:本例患者最可能是肝硬化引起双下肢水肿和腹腔积液,病史采集内容如下:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)水肿发生的快慢,双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性),其余部位水肿情况,有无面部水肿,水肿何时重,以便了解水肿的特点。
2)腹腔积液发生的快慢,是否见腹壁静脉曲张,有无腹痛和发热,有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸,以便了解腹腔积液的病因。
3)有无心悸、气短、呼吸困难或发绀,有无少尿、血尿,有无因经济困难而营养不足或引起营养障碍的疾病,以利于水肿的鉴别诊断。
4)发病以来体重变化,睡眠情况和大便情况。
(2)诊疗经过
1)发病以来是否到医院看过,曾做过哪些检查。
2)曾接受哪些治疗,疗效如何。
2.相关病史
(1)药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史既往有无肝炎和肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史,个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。
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