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肺炎的鉴别诊断
参考答案
参考解析
解析：(1)其他病原体感染所致的肺炎
①细菌性肺炎
a．葡萄球菌肺炎：起病急骤，寒战，高热，咳黏稠黄脓痰或脓血痰，常伴胸痛，呼吸困难，发绀。全身中毒症状重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓（气）胸是其四大X线特征。
b．流感嗜血杆菌肺炎：多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者，起病较缓慢，起病前多有上呼吸道感染症状，发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中带血。
c．肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，起病突然，寒战、发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难，痰液黏稠，无臭，量中等（砖红色痰为本菌肺炎的特征）。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成，典型者水平叶间裂呈弧形下坠（有诊断意义）。
d．铜绿假单胞菌肺炎：患者中毒症状明显，高热，相对脉缓，咳嗽，咳痰，痰呈翠绿色或黄绿色（有诊断意义）。
②非典型病原体所致肺炎
a．肺炎支原体肺炎：起病较缓，发热一般在38℃左右，干咳（为最突出的症状，呈阵发性剧咳），胸部体征很少，血白细胞不高，冷凝集试验或血清抗体检测可作为临床诊断参考。
b．肺炎衣原体肺炎：好发于儿童及青年，成人衣原体肺炎较严重，发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难，肺部可闻及啰音，但实变体征少。血白细胞一般不高，X线片上多呈小片状浸润。血清抗体检查有提示意义。
e．军团菌肺炎：好发于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力、肌痛、头痛，24～48h后体温升高至39～400C，呈稽留热，伴反复寒战，咳嗽，有少量黏痰，肺外表现较明显。急性病容，呼吸急促，相对脉缓（铜绿假单胞菌肺炎亦有类似表现）。血白细胞升高，低钠血症，低磷血症，β-内酰胺类治疗无效，血清抗体检测有助于诊断。
③病毒性肺炎：大多数急性起病，全身症状有发热、头痛、乏力等，呼吸道症状有咳嗽，以干咳为主，常有呼吸困难。血白细胞不高，X线胸片多表现为间质性浸润，甚至呈"白肺"。血清免疫学、组织病理检查有助于诊断。
④真菌性肺炎
肺念珠菌病：多发生于免疫低下或长时间使用广谱抗生素的患者，表现为持续发热、咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，相当黏稠或有胶胨样小块物。肺组织标本同时获得组织学和微生物证据可确诊。
⑤肺寄生虫病：多有相关疫区、疫水接触史，临床可表现为各种寄生虫直接侵犯或过敏反应，可有血嗜酸粒细胞升高。
(2)干酪性肺炎：多为慢性病程，可有长期低热、盗汗、乏力、体重下降等结核中毒症状，咳嗽、咳痰，多为干咳或仅有少量黏液痰，常有咯血，可有胸痛、气急等。肩胛间区闻及细湿啰音对继发型肺结核有极大提示意义。血白细胞多正常，X线病变多在上肺，常有空洞。痰找结核菌或痰培养阳性。
(3)急性肺脓肿：多有口咽部感染史或劳累、受凉、手术史，有畏寒、高热、咳嗽、咳黏液脓痰，可伴有精神不振、全身乏力等全身症状。病程进展可咳出大量脓臭痰，咳出大量脓痰后症状减轻。听诊支气管呼吸音，靠近胸膜的空洞触觉语颤增强。血白细胞明显增高，核左移，痰培养阳性，X线片可见圆形透亮区或气-液平面的脓腔，四周为浓密炎症浸润阴影。
(4)肺癌：多见于老年人，多有长期重度吸烟史，咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰，可有咯血、气促、胸痛等表现。肿瘤标记物、X线胸片、CT、痰脱落细胞学检查有助于诊断，病理学检查有确诊意义。
①细菌性肺炎
a．葡萄球菌肺炎：起病急骤，寒战，高热，咳黏稠黄脓痰或脓血痰，常伴胸痛，呼吸困难，发绀。全身中毒症状重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓（气）胸是其四大X线特征。
b．流感嗜血杆菌肺炎：多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者，起病较缓慢，起病前多有上呼吸道感染症状，发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中带血。
c．肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，起病突然，寒战、发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难，痰液黏稠，无臭，量中等（砖红色痰为本菌肺炎的特征）。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成，典型者水平叶间裂呈弧形下坠（有诊断意义）。
d．铜绿假单胞菌肺炎：患者中毒症状明显，高热，相对脉缓，咳嗽，咳痰，痰呈翠绿色或黄绿色（有诊断意义）。
②非典型病原体所致肺炎
a．肺炎支原体肺炎：起病较缓，发热一般在38℃左右，干咳（为最突出的症状，呈阵发性剧咳），胸部体征很少，血白细胞不高，冷凝集试验或血清抗体检测可作为临床诊断参考。
b．肺炎衣原体肺炎：好发于儿童及青年，成人衣原体肺炎较严重，发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难，肺部可闻及啰音，但实变体征少。血白细胞一般不高，X线片上多呈小片状浸润。血清抗体检查有提示意义。
e．军团菌肺炎：好发于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力、肌痛、头痛，24～48h后体温升高至39～400C，呈稽留热，伴反复寒战，咳嗽，有少量黏痰，肺外表现较明显。急性病容，呼吸急促，相对脉缓（铜绿假单胞菌肺炎亦有类似表现）。血白细胞升高，低钠血症，低磷血症，β-内酰胺类治疗无效，血清抗体检测有助于诊断。
③病毒性肺炎：大多数急性起病，全身症状有发热、头痛、乏力等，呼吸道症状有咳嗽，以干咳为主，常有呼吸困难。血白细胞不高，X线胸片多表现为间质性浸润，甚至呈"白肺"。血清免疫学、组织病理检查有助于诊断。
④真菌性肺炎
肺念珠菌病：多发生于免疫低下或长时间使用广谱抗生素的患者，表现为持续发热、咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，相当黏稠或有胶胨样小块物。肺组织标本同时获得组织学和微生物证据可确诊。
⑤肺寄生虫病：多有相关疫区、疫水接触史，临床可表现为各种寄生虫直接侵犯或过敏反应，可有血嗜酸粒细胞升高。
(2)干酪性肺炎：多为慢性病程，可有长期低热、盗汗、乏力、体重下降等结核中毒症状，咳嗽、咳痰，多为干咳或仅有少量黏液痰，常有咯血，可有胸痛、气急等。肩胛间区闻及细湿啰音对继发型肺结核有极大提示意义。血白细胞多正常，X线病变多在上肺，常有空洞。痰找结核菌或痰培养阳性。
(3)急性肺脓肿：多有口咽部感染史或劳累、受凉、手术史，有畏寒、高热、咳嗽、咳黏液脓痰，可伴有精神不振、全身乏力等全身症状。病程进展可咳出大量脓臭痰，咳出大量脓痰后症状减轻。听诊支气管呼吸音，靠近胸膜的空洞触觉语颤增强。血白细胞明显增高，核左移，痰培养阳性，X线片可见圆形透亮区或气-液平面的脓腔，四周为浓密炎症浸润阴影。
(4)肺癌：多见于老年人，多有长期重度吸烟史，咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰，可有咯血、气促、胸痛等表现。肿瘤标记物、X线胸片、CT、痰脱落细胞学检查有助于诊断，病理学检查有确诊意义。
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